Disturbi della Personalità - Introduzione

I disturbi di personalità sono una scoperta recente in ambito psicologico, in quanto rappresentano un ambito della psicopatologia molto diffuso ma con una sintomatologia in genere più lieve rispetto ai disturbi mentali previsti dalla nosografia psichiatrica classica, che corrisponde all’asse I del DSM.

Il disturbo di personalità costituisce, come prevede la sua definizione, un’esasperazione di alcuni tratti di personalità, cioè aspetti caratteristici di un individuo che vengono indicati col termine generico di “carattere”, e che sono il prodotto in parte delle predisposizioni biologico-genetiche, in parte dell’esperienza ambientale.

Il DSM-IV-TR  propone una definizione generale di Disturbo di Personalità, che si applica ad ognuno dei 10 specifici Disturbi di Personalità:

"Un Disturbo di Personalità è costituito da un modello di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell'individuo, è pervasivo e inflessibile, esordisce nell'adolescenza o nella prima età adulta, è stabile nel tempo, e determina disagio o menomazione del funzionamento psicosociale".

I Disturbi di Personalità secondo il DSM-IV sono undici, ma sono stati proposti ulteriori disturbi che sono stati osservati ma necessitano di ulteriori studi.

Il DSM descrive i caratteri salienti per ogni disturbo, che danno un’idea sommaria e approssimativa delle manifestazioni, ma che di certo non possono essere considerati scientificamente validi.

• Il Disturbo Paranoide di Personalità viene descritto come caratterizzato da sfiducia e sospettosità nei confronti degli altri e del mondo, le intenzioni degli altri vengono infatti sempre viste come malevole.
• I tratti principali del Disturbo Schizoide di Personalità sono il distacco dalle relazioni sociali e una ridotta espressione delle emozioni.
• Il Disturbo Schizotipico di Personalità si manifesta prevalentemente con un rifiuto delle relazioni strette che provocano sofferenza, distorsioni nella percezione e  interpretazione della realtà, comportamento piuttosto strano.
• Nel Disturbo Antisociale di Personalità i tratti principali sono violazione dei diritti degli altri e inosservanza delle regole socialmente condivise.
• Nel Disturbo Borderline di Personalità il quadro clinico è caratterizzato da labilità delle relazioni interpersonali, dell'immagine di sé e degli affetti, e da estrema difficoltà nel controllo degli impulsi.
• Il Disturbo Istrionico di Personalità è caratterizzato essenzialmente da eccesso di emotività e da tentativi di essere al centro dell’attenzione.
• Il Disturbo Narcisistico di Personalità viene descritto con tratti  di grandiosità, bisogno di essere ammirati, scarsa sensibilità nei confronti degli altri.
• Il Disturbo Evitante di Personalità è caratterizzato da inibizione comportamentale, con evitamento  di situazioni sociali, senso di inadeguatezza, estrema sensibilità ai giudizi negativi.
• Nel Disturbo Dipendente di Personalità i principali tratti descritti sono tendenza alla sottomissione nelle relazioni e ricerca di rapporti simbiotici a causa di un forte bisogno di accudimento.
• Il Disturbo Ossessivo-Compulsivo di Personalità infine ha le sue manifestazioni fondamentali nell’estrema preoccupazione per l'ordine e le regole, perfezionismo e bisogno costante di controllo.
• Il Disturbo di Personalità Non Altrimenti Specificato è una categoria che include due casi:
  1) l’individuo mostra dei tratti di personalità che corrispondono ai sintomi generali per la diagnosi di un Disturbo di Personalità, in particolare sono presenti tratti di vari Disturbi di Personalità diversi, ma non tutti quelli di alcuno specifico Disturbo di Personalità.
  2)  l’individuo nostra dei tratti di personalità che corrispondono ai sintomi generali per la diagnosi di un Disturbo di Personalità, ma questo Disturbo di Personalità non è incluso nella Classificazione del DSM-IV (per es., disturbo depressivo di personalità).

Descritti in questo modo i disturbi di personalità perdono sicuramente validità scientifica, nessuna descrizione, e a maggior ragione una sintesi,  può rendere la complessità di un quadro di sofferenza radicato nell’individuo, del suo vissuto soggettivo, e di come viene visto dagli altri.
Il DSM-IV propone inoltre tre raggruppamenti dei Disturbi di Personalità basati sulla presenza di caratteristiche descrittive simili:

- Il gruppo A include i Disturbi di Personalità Paranoide, Schizoide e Schizotipico. Gli individui con questi disturbi spesso sembrano “strani o eccentrici”.

- Il gruppo B include i Disturbi di Personalità Antisociale, Borderline, Istrionico e Narcisistico. Gli individui con questi disturbi spesso sembrano “amplificativi, emotivi o imprevedibili”.

- Il gruppo C include i Disturbi di Personalità Evitante, Dipendente, e Ossessivo-Compulsivo. Gli individui con questi disturbi sembrano spesso “ansiosi o paurosi”.

Si dovrebbe notare che questo sistema di raggruppamento, sebbene utile in alcune situazioni di ricerca e didattiche, presenta serie limitazioni e non è stato coerentemente validato.

Inoltre, gli individui frequentemente presentano una concomitanza di Disturbi di Personalità appartenenti a gruppi diversi. 

Per questi motivi, a nostro parere, è sempre piuttosto difficile fare una diagnosi di personalità, soprattutto perché la diagnosi va considerata come un’ipotesi che va costantemente verificata, e che può essere in qualsiasi momento falsificata, arricchita o cambiata completamente.

In particolare non si dovrebbe mai considerare la diagnosi come un’etichetta da attribuire all’individuo, ma come una descrizione di come l’individuo si comporta e appare in un determinato momento (quello dell’osservazione clinica): l’individuo può infatti cambiare nel corso della sua vita in seguito a eventi specifici di varia natura, in seguito alla frequentazione di ambienti o culture diversi da quelli di origine, in seguito alla formazione e agli studi, in seguito a relazioni o all’incontro con determinate persone (incluso uno psicologo).

Inoltre spesso appare impossibile far rientrare la personalità dell’individuo nella sua complessità all’interno di una categoria diagnostica ristretta, per cui si deve ricorrere a più categorie.

Oppure può anche verificarsi la possibilità che l’individuo mostri delle caratteristiche o sintomi non ancora descritti. In altre parole ogni individuo è unico e in ogni caso va considerata la storia personale che include predisposizioni biologiche e influenze ambientali (fisiche, familiari, sociali e culturali).
I disturbi di personalità emergono dai tratti di personalità, che sono modalità invarianti di percepire, rapportarsi e pensare nei confronti dell'ambiente e di sé stessi che si manifestano in una grande varietà di contesti sociali o personali e che si sviluppano nel corso dell’esperienza dell’individuo, a partire dai primi mesi e dalle prime interazioni con l’ambiente. Inizialmente le risposte all’ambiente del bambino sono determinate da predisposizioni biologiche e quindi sostanzialmente simili in tutti i bambini. Successivamente il peso della biologia diminuisce sempre di più per effetto dell’interazione con l’ambiente (in primo luogo il comportamento della madre) e le risposte individuali si fanno più differenziate e cominciano ad emergere i tratti di personalità (che dipendono in parte da fattori temperamentali, in parte dalle influenze dell’ambiente).  Solo quando i tratti di personalità appaiono rigidi e non adattivi alle situazioni, e causano una compromissione del funzionamento psicosociale o una sofferenza soggettiva, si può parlare di disturbi di personalità.

Il DSM-IV sottolinea che la diagnosi va fatta dopo aver valutato il modello dell'individuo nel corso della vita e le caratteristiche patologiche della personalità devono essere presenti in modo evidente  fin dalla prima età adulta. Inoltre è necessario differenziare i tratti di personalità caratteristici di questi disturbi rispetto ai tratti che rappresentano risposte ad eventi stressanti oppure stati mentali più transitori legati a circostanze particolari.
Il tutto può essere reso più difficile dal fatto che spesso l’individuo non considera problematiche queste caratteristiche, cioè non è consapevole del disturbo.

Criteri generali per i Disturbi di Personalità

Secondo il DSM-IV-TR un Disturbo di Personalità è costituito da una modalità esperienziale e comportamentale essenzialmente diversa dalle modalità che ci si aspetterebbe in base alla cultura di appartenenza dell'individuo. Il disturbo si manifesta in almeno due delle aree seguenti:

1) are cognitiva (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli eventi reali);
2) area affettiva (cioè la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva);
3) funzionamento interpersonale
4) controllo degli impulsi.

In questo caso la  modalità abituale di rapportarsi alla realtà dell’individuo è inflessibile e riguarda varie situazioni individuali e sociali, e procura causa una sofferenza significativa all’individuo, compromettendo molte aree di funzionamento psicosociale dell’individuo.
Un Disturbo di Personalità in genere emerge e viene riconosciuto durante l'adolescenza o nella prima età adulta; i tratti di personalità disadattivi sono costanti e di lunga durata. L’individuo però può arrivare all'osservazione clinica anche in età più avanzata. In questi casi l’esordio tardivo del disturbo va valutato attentamente in quanto il cambiamento dei tratti della personalità può essere legato a una condizione medica generale o all’uso di Sostanze.
E’ importante accertarsi che la  modalità patologica di rapportarsi alla realtà non sia legata ad un altro disturbo mentale. Per differenziare un Disturbo di Personalità da un altro Disturbo Mentale è necessario valutare la stabilità dei tratti patologici di personalità nel tempo e in diverse situazioni.

 Un Disturbo di Personalità può aggravarsi in seguito ad eventi come la perdita di persone che rappresentano un sostegno affettivo importante (partner, genitori etc.), oppure la perdita del lavoro o di altre situazioni sociali che danno stabilità.

Un individuo con Disturbo di Personalità può considerare i tratti di personalità disadattivi come egosintonici, e cioè non problematici per lui. In questi casi è molto utile ottenere ulteriori informazioni da altre fonti (parenti, persone che conoscono bene l’individuo, medici etc).

Nei bambini e adolescenti, è sempre necessario avere cautela nel fare una diagnosi, specie di Disturbo di Personalità, in quanto i tratti di personalità disadattivi devono essere pervasivi e  persistenti e non limitati ad una sola fase dello sviluppo o ad un Episodio di un Disturbo Mentale (Asse I del DSM-IV). Inoltre spesso i tratti di un Disturbo di personalità che si manifestano nell’infanzia poi scompaiono in adolescenza o nell'età adulta. Per la diagnosi è necessario che i tratti di personalità patologici siano stati presenti per almeno 1 anno.

Il Disturbo Antisociale di Personalità non può essere diagnosticato in individui con meno di 18 anni.

Il Disturbo Antisociale di Personalità è più frequente nei maschi.

I Disturbi Borderline, Istrionico e Dipendente di Personalità sono più frequenti nelle femmine.

• Prognosi

Per quanto riguarda la prognosi, alcuni Disturbi di Personalità, in particolare i Disturbo di Personalità Borderline e Antisociale solitamente vanno incontro a remissione con il passare degli anni. Altri Disturbi di Personalità, come quello Ossessivo-Compulsivo e Schizotipico, invece non tendono a regredire con l’età.

•  Diagnosi Differenziale 

 Molti sintomi descritti per i Disturbi di Personalità sono simili a caratteristiche presenti anche negli Episodi dei Disturbi Mentali dell’Asse I del DSM-IV.

Un Disturbo di personalità dovrebbe essere diagnosticato solo se:

1  -    Le manifestazioni tipiche sono comparse in adolescenza o nella prima età adulta.

2  -    Le manifestazioni riguardano il funzionamento a lungo termine dell'individuo.

3  -    Le caratteristiche non compaiono soltanto durante un Episodio di uno dei Disturbi descritti in Asse I.

Risulta poi difficile e forse non opportuno distinguere i Disturbi di Personalità da quei disturbi descritti dal DSM che hanno un esordio precoce e un decorso cronico relativamente stabile, come il Disturbo Distimico.

 –         Disturbi Psicotici: ci sono tre Disturbi di Personalità che manifestano tratti in comune con i Disturbi Psicotici: Paranoide, Schizoide e Schizotipico. Per la Diagnosi di Disturbo di Personalità, secondo il DSM, è necessario che il modello di comportamento disadattivo non si manifesti soltanto durante il decorso di Schizofrenia, di un Disturbo dell’Umore con Manifestazioni Psicotiche o di un altro Disturbo Psicotico.

–         Disturbo dell’Umore e Disturbo d’Ansia: Nel corso di Episodi di un Disturbo dell’Umore o di un Disturbo d’Ansia si possono manifestare sintomi che appaiono molto simili a tratti di un disturbo di personalità: in questo caso può essere molto difficile valutare il funzionamento precedente dell’individuo.

–         Disturbo Post-Traumatico da Stress: se le modificazioni della personalità insorgono in seguito ad un grave stress si deve valutare la diagnosi di DPTS.

 Secondo il DSM-IV, Se un individuo presenta caratteristiche di Personalità che rientrano in più Disturbi di Personalità, possono essere tutti diagnosticati.

 L’ICD-10 descrive i disturbi di personalità basandosi sugli stessi sintomi e manifestazioni cliniche del DSM-IV.