SCHIZOFRENIA

All’inizio del 1900 Kraeplin (psichiatra tedesco) definì con il termine “dementia praecox” un disturbo caratterizzato da deterioramento dell’intelletto, con esordio precoce, in età adolescenziale.

Bleuer invece, un po’ di tempo dopo, osservò che il disturbo poteva insorgere anche in età adulta, e che la sua caratteristica principale era un disturbo del pensiero dovuto alla disgiunzione degli aspetti cognitivi della personalità da quelli affettivo-emozionali, motivo per cui lo chiamò “schizofrenia”, che vuol dire appunto “sdoppiamento della mente”.

La schizofrenia è un Disturbo del Pensiero, le sue caratteristiche psicologiche sono:

-indifferenza, freddezza, che non è volontaria;

-Insensibilità, che si manifesta nell’incapacità di attribuire un senso alle cose, dunque la sensibilità non manca a livello nervoso;

-Senso di vuoto, cioè l’individuo non sente risonanza umana;

-Incapacità di capire ciò che va al di là delle apparenze e dei significati letterali, ad esempio l’individuo non comprende i proverbi, il che lo può far apparire stupido;

-Visione parziale della realtà, cioè l’individuo vede solo una parte, un dettaglio e non il tutto (non riesce ad integrare i dati)

-Senso di Frammentazione interna, legata ad un inadeguato sviluppo della personalità e dell’Io

-Assenza, cioè perdita del contatto vitale con la realtà, forse dovuto ad un danno biologico;

-Anaffettività, mancanza di risposte affettive agli stimoli ambientali;

-Manierismo, cioè l’individuo gestisce la propria gestualità e l’atteggiamento esterno in modo non spontaneo, non autentico, eccessivo, staccato dalla realtà;

-Chiusura totale verso tutte le relazioni;

 Secondo il DSM-IV-TR  la schizofrenia è caratterizzata da sintomi positivi, piuttosto gravi, che si presentano nella fase attiva del disturbo e sintomi negativi (almeno due per almeno un mese):

Sintomi Positivi:

-Deliri (può essere anche l’unico sintomo se i deliri sono bizzarri).

-Allucinazioni (può essere l’unico sintomo se si tratta ad esempio di udire voci che parlano fra loro).

-Eloquio disorganizzato (per esempio, incoerenza nel linguaggio).

-Comportamento disorganizzato (cioè l’individuo compie azioni abituali con molta difficoltà) o catatonico.

-Sintomi negativi:

appiattimento dell'affettività, alogia, abulia, ritiro.

 Un altro aspetto di questo disturbo riguarda la disfunzione sociale/lavorativa: cioè il livello di funzionamento in almeno una delle principali aree come il lavoro, le relazioni interpersonali, o la cura di sé è significativamente ridotto rispetto al livello raggiunto prima della malattia.

Se la malattia esordisce nell'infanzia o nell'adolescenza, l’individuo non è in grado di raggiungere il livello di funzionamento interpersonale, scolastico o lavorativo previsto per l’età.

Il 70% degli individui che sviluppano Schizofrenia non si muovono da casa ad hanno contatti sociali limitati.

Per quanto riguarda la Durata: alcuni segni devono persistere per almeno 6 mesi, in cui devono essere presenti almeno due sintomi positivi o negativi per almeno un mese, oppure meno sintomi se sono stati trattati con successo. Possono essere presenti periodi di sintomi prodromici e residui, cioè sintomi positivi attenuati della malattia, ad esempio sentire la presenza di un’entità anche se non ci sono allucinazioni ben strutturate.

I sintomi prodromici sono spesso presenti prima della fase attiva.

I sintomi residui invece sono i sintomi che persistono dopo la fase attiva della malattia.  

Nelle fasi prodromica e residua si manifestano frequentemente i sintomi negativi. 

Diagnosi differenziale

Per poter fare la diagnosi di Schizofrenia è necessario escludere il Disturbo Schizoaffettivo e un Disturbo dell'Umore Con Manifestazioni Psicotiche, cioè:
Non si è mai verificato un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto nella fase attiva della Schizofrenia; oppure, se si sono verificati episodi di alterazioni dell'umore, la loro durata totale è breve rispetto alla durata complessiva delle fasi attiva e residua.

E’ necessario inoltre accertarsi che il disturbo non sia causato dall’assunzione di sostanze psicotrope o da una condizione medica generale.

Nel caso in cui l’individuo abbia una storia di Disturbo Autistico o di altro Disturbo Pervasivo dello Sviluppo, si fa anche diagnosi di Schizofrenia solo se sono presenti deliri o allucinazioni per almeno un mese.

Negli ultimi anni si è diffuso un approccio che descrive la Schizofrenia in termini di “dimensioni” più che di “sintomi”, cioè gruppi di sintomi accomunati dall’alterazione della stessa funzione, a sua volta legata a meccanismi patofisiologici specifici:

-la prima dimensione è quella della trasformazione della realtà e comprende deliri e allucinazioni;

-la seconda dimensione è l’impoverimento affettivo, comprende i classici sintomi negativi (apatia, abulia, anaffettività, asocialità, mancanza di pianificazione);

-la terza infine è costituita dalla disorganizzazione e comprende disturbi del pensiero e del linguaggio che determinano la disorganizzazione comportamentale.

SINTOMI POSITIVI E SINTOMI NEGATIVI 

Sintomi Positivi : sintomi  che mostrano un eccesso o una distorsione di funzioni normali come ad esempio:

• Deliri: sono determinati da distorsioni o esagerazioni del pensiero deduttivo, cioè sono convinzioni erronee derivanti da un'interpretazione scorretta di percezioni reali. Possono riguardare vari temi:

- Deliri di persecuzione,  sono i più comuni. L’individuo è convinto di essere tormentato, inseguito, ingannato, spiato o ridicolizzato da tutti.

- Deliri di riferimento, anch'essi sono comuni. L'individuo è convinto che una serie di elementi come  gesti compiuti casualmente da qualcuno, commenti dei passanti, passi di libri o giornali, canzoni o altro facciano riferimento a lui.

- Deliri somatici, religiosi o di grandiosità.

I deliri sono considerati bizzarri se riguardano esperienze non ordinarie o comuni della vita, o comunque poco plausibili. I deliri non bizzarri invece riguardano situazioni che possono effettivamente verificarsi. Alcuni esempi di deliri bizzarri sono i deliri che si manifestano con la sensazione di perdita di controllo sulla mente e sul corpo come:

 -        “furto del pensiero” = convinzione che i pensieri siano stati rubati  da certe entità esterne.

–        “inserzione del pensiero” = convinzione che idee o pensieri estranei siano stati inseriti nella mente.

–        “deliri di controllo” = convinzione che il proprio corpo e le proprie azioni siano controllate da forze esterne.

•         Allucinazioni = definite anche “percezioni senza oggetto”, cioè percezioni che altri individui, nelle stesse circostanze non hanno. Possono riguardare una qualunque modalità sensoriale: uditiva, visiva, olfattiva, gustativa e tattile. Quelle uditive sono le più comuni e caratteristiche della schizofrenia: l’individuo sente voci familiari o non familiari che provengono dall’esterno e comunicano pensieri appartenenti a qualcun’altro. Qualcuno le definisce “pensieri uditi”, derivanti dall’incapacità di distinguere tra percezioni uditive e rappresentazioni acustiche. Spesso sono voci minacciose oppure diverse voci che parlano tra loro o voci che commentano i pensieri o il comportamento dell’individuo: questi ultimi due tipi di allucinazioni sono sufficienti da sole alla diagnosi di schizofrenia. Non sono considerate allucinazioni le percezioni che l’individuo non ritiene provenire dall’esterno.
• Eloquio disorganizzato: Disturbo della forma del pensiero e del modo di organizzarlo ed esprimerlo verbalmente. Si manifesta nel deragliamento, ossia nel perdere il filo del discorso passando da un argomento all’altro; nell’allentamento dei nessi associativi (ad esempio l’individuo impiega molto tempo ad associare pensieri o ricordi), nella tangenzialità, cioè l’individuo dà risposte collegate alle domande in modo obliquo oppure completamente scollegate, nella fuga o rallentamento delle idee e nell’incoerenza.  Raramente, l’eloquio può essere incomprensibile.
  

•  Comportamento grossolanamente disorganizzato: è un tipo di comportamento che ha uno scopo, che va  distinto dal comportamento senza scopo o dal comportamento motivato da convinzioni deliranti. Può manifestarsi in diversi modi:

 - difficoltà nell’eseguire operazioni che fanno parte della vita quotidiana (preparare i pasti, lavarsi etc.); l'individuo può avere un aspetto trasandato o può  vestire in modo insolito (ad esempio usa sciarpa e cappotto in estate ecc.).

- comportamento sessuale inadeguato (disinibito, ad esempio si masturba in pubblico).

- Agitazione non provocata da stimoli esterni (grida, imprecazioni).

•  Comportamento motorio catatonico : forte riduzione delle reazioni agli stimoli ambientali. Fanno parte di questa categoria:

- Stupor catatonico: è un comportamento messo in atto senza consapevolezza.

- Rigidità catatonica: presenza  di postura rigida e opposizione ai tentativi esterni di mobilizzazione.

- Negativismo catatonico: estrema resistenza attiva ai comandi.

- Posture catatoniche: assunzione di posture bizzarre o inadeguate.

- Eccitamento catatonico: eccessiva attività motoria senza scopo e non causata da stimoli esterni.

Sintomi Negativi : sintomi che si manifestano con riduzione o perdita di funzioni normali. Questi sintomi hanno conseguenze negative nel funzionamento lavorativo, sociale e relazionale dell’individuo: gli individui, precedentemente attivi, si ritirano sempre più, diventano taciturni e provano sempre meno interesse verso attività che prima svolgevano con piacere.

•    Appiattimento dell’affettività : diminuzione della varietà e dell'intensità delle espressioni emotive. Esempi sono: viso immobile e non creativo; scarso contatto dello sguardo; diminuzione di gesti ed espressioni corporee.  
  
•   Alogia : consiste in una povertà di linguaggio, in particolare diminuita fluidità e produttività del linguaggio che non è dovuta a volontà di non parlare: l’individuo dà risposte brevi e vaghe.
  
•   Abulia : incapacità di intraprendere e portare a termine attività con uno scopo: l'individuo può rimanere in disparte a lungo senza mostrare interesse verso attività sociali o lavorative. 

I sintomi negativi possono anche essere dovuti a effetti collaterali di farmaci, a una bassa stimolazione ambientale, demoralizzazione o a un Disturbo dell’Umore. La differenza fondamentale rispetto ai pazienti affetti da schizofrenia è che gli individui con sintomi di Depressione in genere provano uno stato affettivo molto doloroso, al contrario quelli con Schizofrenia hanno pochissime o nessuna emozione.

Questi sintomi sono quelli più persistenti e più resistenti al trattamento. 

MANIFESTAZIONI E DISTURBI ASSOCIATI

 Secondo il DSM-IV le manifestazioni associate alla schizofrenia possono essere:

–        Mancanza di  consapevolezza che non permette al paziente di  collaborare al trattamento.

–        L’affettività è spesso inadeguata alla situazione, con presenza di riso, espressioni sciocche o altro.

–        Anedonia, cioè perdita di interesse o di piacere.

–        Spesso si possono individuare i segni di una disfunzione cognitiva, per cui l’individuo appare confuso o disorientato. Inoltre durante la fase acuta possono essere  

         presenti disturbi di memoria.

–        Umore disforico, che può assumere la forma di depressione, ansia o rabbia.

–        Disturbi del sonno, come ad esempio sonno diurno, agitazione notturna.

–        Difficoltà di concentrazione, forse determinate dall’ eccessiva preoccupazione che l’individuo ha per gli stimoli interni, che gli impedisce di focalizzare l’attenzione.

–        Depersonalizzazione, cioè sensazione di essere staccati dal proprio corpo e derealizzazione, ossia sensazione di essere staccati dalla realtà e preoccupazioni somatiche, che in alcuni casi diventano veri e propri deliri.

–        Alterazioni motorie, come smorfie facciali, posture ridide, manierismi strani, comportamento rituale o stereotipato.

–        Suicidio, che si verifica nel 10% dei casi clinici. Fattori di rischio sono sesso maschile, età sotto i 30 anni, sintomi depressivi, disoccupazione, recente dimissione dall'ospedale.

REPERTI DI LABORATORIO ASSOCIATI

La schizofrenia ha dei sintomi piuttosto gravi, che spesso destano preoccupazione nei familiari o conoscenti, per cui spesso questi pazienti vengono ricoverati e sottoposti a numerosi esami di laboratorio che hanno portato a identificare delle anomalie dell’encefalo, come riportato dal DSM-IV-TR:

• Anomalie strutturali dell'encefalo:

      - Dilatazione dei ventricoli laterali e del terzo ventricolo.

      - Allargamento dei solchi (che indica una riduzione del tessuto cerebrale, specialmente del lobo frontale). 

      - Diminuzione delle dimensioni del lobo temporale e dell'ippocampo.

      - Aumento del volume dei gangli della base.

     - Diminuzione del volume cerebrale.

    - Aumento della densità neurale in BA 9 e 46.

   - Riduzione della densità neurale e della grandezza dei corpi neuronali del 25% negli strati profondi della BA 10 sinistra e del 30% nel secondo strato.

   - Riduzione della densità neurale e della grandezza dei corpi neuronali in BA 47.

•      Anomalie funzionali (ottenute attraverso neuroimaging):

                Anomalie funzionali in specifiche regioni cerebrali come la corteccia prefrontale.

•     Valutazioni neuropsicologiche. Gli esami neuropsicologici hanno evidenziato:

            - aumento dei tempi di reazione agli stimoli.

           - deficit di focalizzazione dell'attenzione.

          - anomalie dei movimenti oculari nel seguire una traccia.

•   Anomalie motorie, che spesso risultano legate agli effetti collaterali dei farmaci antipsicotici.

COMORBIDITA’

 Il termine comorbidità indica la presenza simultanea nella stessa persona di più patologie indipendenti tra loro. Nel caso della Schizofrenia, si ha spesso comorbidità con:

–        Disturbi correlati a sostanza (inclusa la dipendenza da nicotina, molto comune nella schizofrenia).

–        Disturbo Schizotipico, Schizoide e Paranoide di personalità, che a volte possono precedere  l'esordio della Schizofrenia.

EPIDEMIOLOGIA

Per la Schizofrenia l’incidenza nella popolazione generale  è compresa tra 0,5 e 1%. Esiste una componente ereditaria, in quanto alcuni studi rivelano che tra parenti stretti (genitori, figli, nipoti)

L’incidenza sale al 15%. Anche tra i gemelli dizigoti è del 15%, mentre nei gemelli omozigoti si colloca tra il 30-50%.

 ESORDIO

L'esordio della Schizofrenia in genere si manifesta tra i 18 e i 35 anni; l'età media è quindi tra i 20 e i 25 anni per gli uomini e poco prima dei 30 anni per le donne.

Nella maggior parte dei casi la fase acuta è preceduta da una fase prodromica caratterizzata da:

ritiro sociale, perdita di interesse nella scuola o nel lavoro, trascuratezza nell'igiene e nell'ordine, comportamento inconsueto, rabbia improvvisa.

Raramente l’'esordio avviene nell'adolescenza, ma sono stati riportati casi in cui l’età di insorgenza era di cinque o sei anni: nei bambini deliri e allucinazioni possono essere meno elaborati di quelli  degli adulti, inoltre le allucinazioni più comuni sono quelle visive.

 DECORSO E PROGNOSI

Quasi tutti gli studi sulla Schizofrenia ci dicono che il decorso può essere variabile, in quanto alcuni individui hanno fasi di maggiore gravità e fasi di remissione, mentre altri rimangono in condizioni di cronicità; oppure in alcuni casi c’è un progressivo peggioramento, con una grave disabilità. La remissione completa si verifica molto raramente in questo disturbo.

Nella fase prodromica prevalgono i sintomi negativi; nel momento in cui iniziano i sintomi positivi, e si ricorre a una terapia farmacologica, i sintomi negativi diminuiscono; tuttavia in molti casi, persistono e a volte diventano più rilevanti proprio durante il decorso.

 Gli individui che presentano un esordio più precoce sono più spesso maschi, precedentemente erano  poco adattati, hanno un  basso livello d'istruzione, delle alterazioni dell'encefalo più evidenti, segni e sintomi negativi più gravi, deficit cognitivi più evidenti. In questi casi dunque la prognosi è peggiore.

Alcuni autori distinguono due tipi di Schizofrenia:

-la Schizofrenia acuta ha una prognosi più favorevole, spesso è legata ad un evento stressante che destabilizza l’equilibro psicologico della persona ma che si può risolvere rapidamente, con il recupero di una vita normale dopo l’episodio;

-la Schizofrenia Cronica ha una prognosi peggiore in quanto riguarda l’intera organizzazione della personalità. Se non si interviene, ha in genere un esito grave e non reversibile.

Gli individui con  esordio più tardivo (dai 35 anni in poi) hanno una prognosi più favorevole, sono più spesso femmine, presentano alterazioni cerebrali e deficit cognitivi meno gravi. Inoltre in questi pazienti la storia lavorativa risulta migliore, così come la vita relazionale (spesso sono stati sposati). Clinicamente sono presenti  deliri paranoidi e allucinazioni, mentre i sintomi negativi sono meno frequenti. In genere c’è una buona risposta alla terapia farmacologia anche  a basse dosi.

Secondo il DSM-IV, i fattori che sembrano essere associati a una prognosi migliore sono:

–        Buon adattamento prima della malattia.

–        Esordio acuto, in età più avanzata.

–        Sesso femminile.

–        Presenza di fattori scatenanti.

–        Presenza di disturbi dell’umore.

–        I sintomi della fase attiva durano poco.

–        Minimi sintomi residui.

–        Assenza di alterazioni strutturali cerebrali.

–        Funzionamento neurologico normale.

–        Storia familiare con Disturbo dell’Umore.

–        Nessuna storia familiare di Schizofrenia.

SOTTOTIPI DELLA SCHIZOFRENIA

Secondo il DSM-IV, esistono dei sottotipi della schizofrenia, caratterizzati da diversi sintomi prevalenti. Il tipo paranoide tende ad essere il meno grave  e quello disorganizzato il più grave.

• Tipo Paranoide

In questo caso l’individuo manifesta deliri di persecuzione o di grandiosità o entrambi, in genere organizzati su un tema coerente. Il funzionamento cognitivo e affettivo sono conservati, ma l’individuo ha spesso allucinazioni uditive.  

Altre manifestazioni associate a questa tipologia sono: rabbia, ansia, distacco, atteggiamento ipercritico. 

• Tipo disorganizzato
  

In questo caso l’individuo hanno un linguaggio disorganizzato, a volte accompagnato da estrema tendenza all’ilarità.  

Anche il comportamento è disorganizzato, a volte al punto che compiere semplici operazioni della vita quotidiana risulta estremamente difficile.

Il funzionamento affettivo è in genere piatto o inadeguato alla situazione.  

Le manifestazioni associate possono essere: espressioni particolari, manierismi e altri comportamenti eccentrici.  

Spesso gli individui hanno una personalità piuttosto povera da vari punti di vista (emotivo, affettivo intellettivo), specie se l’esordio è stato precoce, ed è raro che abbiano delle remissioni.

• Tipo catatonico
  

In questo caso l’individuo presenta almeno due dei seguenti sintomi:
1) arresto motorio come ad esempio catalessia  o stupor;
2) oppure al contrario agitazione motoria, apparentemente senza scopo o non causata da stimoli esterni;
3) negativismo estremo, cioè resistenza ai comandi, postura rigida e opposizione ai tentativi di mobilizzazione, oppure mutacismo;
4) messa in atto movimenti strani, ad esempio l’individuo assume pose inadeguate o bizzarre, movimenti stereotipati, manierismi o smorfie;
5) ecolalia o ecoprassia.

• Tipo indifferenziato
  

Questo tipo viene diagnosticato quando l’individuo presenta i sintomi positivi o negativi della Schizofrenia, ma non presenta le caratteristiche dei sottotipi Paranoide, Disorganizzato, o Catatonico.

• Tipo residuo
  

Il sottotipo residuo prevede la presenza dei seguenti sintomi:
-Non sono presenti deliri e allucinazioni, linguaggio disorganizzato, e comportamento disorganizzato o catatonico.
-Il disturbo è cronico, l’individuo presenta sintomi negativi della Schizofrenia (affettività appiattita, povertà di linguaggio, comportamento eccentrico), oppure almeno due sintomi positivi in forma attenuata (per esempio, convinzioni strane, percezioni inconsuete che non sono deliri o allucinazioni).
Il tipo residuo in genere è una fase di passaggio tra la fase attiva della malattia e una remissione completa.